Aanmelden

Gebruik onderstaand formulier om je kind aan te melden bij Kindertherapie Peel en Maas. In onze privacyverklaring kun je lezen hoe wij met persoonsgegevens omgaan. Heb je vragen, neem dan gerust contact op.

Aanmeldingsformulier

  • Informatie kind

  • (alleen invullen bij vergoeding door gemeente)
  • Informatie ouder(s)

  • Ouder 1

  • Ouder 2

  • Extra informatie

  • Informatie gezin

  • NaamGeboortedatumJ/M 
    Nieuwe rij toevoegen
    (+) om een kind toe te voegen
  • Zoals combinatiegezin, adoptie, pleegkinderen, overleden gezinsleden
  • Informatie school

  • Informatie verwijzer

  • Toegestane bestandstypen: jpg, png, pdf, docx, doc, gif.
  • Informatie huisarts

  • Informatie eerdere of andere betrokken hulpverlening

  • Aanmelding