Aanmelden

Gebruik onderstaand formulier om je kind aan te melden bij Kindertherapie Peel en Maas. In onze privacyverklaring kun je lezen hoe wij met persoonsgegevens omgaan. Heb je vragen, neem dan gerust contact op.

Aanmeldingsformulier

  • Gegevens kind

  • (alleen invullen bij vergoeding door gemeente)

  • Gegevens ouder(s)

  • Ouder 1

  • Ouder 2

  • Aanvullende gegevens

  • Gegevens gezin

  • NaamGeboortedatumJ/M 
    (+) om een kind toe te voegen
  • Zoals combinatiegezin, adoptie, pleegkinderen, overleden gezinsleden

  • Gegevens school

  • Gegevens verwijzer

  • Toegestane bestandstypen: jpg, png, pdf, docx, doc, gif, Max. bestandsgrootte: 200 MB.

  • Gegevens huisarts

  • Gegevens eerdere of andere betrokken hulpverlening

  • Aanmelding

  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
Opslaan en later doorgaan